EPAULE

Les os & articulations

L'épaule au sens large regroupe en fait plusieurs articulations :
- La gléno-humérale : entre la glène de la scapula (=omoplate) & la tête de l'humérus
--> Elle peut faire l'objet d'arthrose que l'on appelle omarthrose. Dans ces cas il est possible de remplacer l'articulation par une prothèse totale d'épaule. Ces prothèses sont soit anatomiques (reproduisent la forme de l'articulation) soit inversées (la forme de l'articulation prothétique est l'inverse de celle de l'articulation).
- L'acromio-claviculaire : entre l'acromion de la scapula & la clavicule
--> Cette articulation est fréquemment source de douleur quand elle fait l'objet d'arthrose. On peut l'infiltrer ou bien encore réséquer le quart externe de la clavicule sous arthroscopie
- La sterno-claviculaire : entre le sternum & la clavicule
- La sous-acromiale : entre l'acromion & le muscle supra-épineux
--> Cette articulation est rempli d'une bourse de glissement qui peut devenir inflammatoire qu'on appelle bursite sous-acromiale. C'est la région dans laquelle se produit le conflit sous-acromial. La forme potentiellement agressive de l'acromion vers le bas ainsi que la bursite expliquent une grande partie des douleurs de l'épaule. Ces lésions expliquent deux gestes classiques que l'on réalise sous arthroscopie en cas de douleurs d'épaule : l'acromioplastie et la bursectomie (on retire la bourse mais elle repousse ensuite sans être douloureuse).

Figure : Les différents os composant une épaule.

Les muscles

- Le muscle deltoide : c'est lui qui couvre l'épaule et lui donne son galbe
- La coiffe des rotateurs : il s'agit d'une série de muscles fixée autour de l'épaule qui font littéralement tourner la tête de l'humérus et par voie de conséquence, l'ensemble du membre supérieur.
--> Le supra-épineux s'insère au sommet et participe à l'abduction en association avec le deltoïde.
--> Le sous-scapulaire s'insère en avant et permet la rotation médiale de l'épaule (qui permet par exemple de mettre la main dans le dos).
--> L'infra-épineux et le petit rond s'insèrent en arrière et permettent la rotation latérale de l'épaule.
- Le muscle trapèze : il lie l'épaule au squelette du tronc et il donne le relief latéral du cou.
- Le muscle biceps : ce muscle est en fait la réunion de deux ("bi") chefs ("ceps") musculaires. L'un des deux, le chef long du biceps, a son tendon qui passe à travers l'articulation gléno-humérale. Le rôle physiologique de ce tendon n'est pas totalement compris mais ce qui est sûr est que :
--> Il est à l'origine de nombreux cas de douleurs d'épaule en cas d'inflammation.
--> Il peut se rompre spontanément et dans ce cas, les douleurs chroniques qu'il entrainait disparaissent (après une courte période douloureuse aigüe liée à la douleur)
--> Sa rupture ou sa section chirurgicale (ténotomie du long biceps) n'ont pas de conséquence fonctionnelle en terme d'amplitude de mouvement ou de force. La seule conséquence potentielle est esthétique, et consiste en l'apparition d'une "boule" musculaire à la face antérieure du bras (signe de Popeye).
Vidéo : Les muscles de l'épaule

La pathologie de la coiffe des rotateurs

Cette pathologie est très fréquente. Les lésions de la coiffe vont de la simple inflammation à la rupture partielle ou complète des tendons. Elle concerne surtout le muscle supra-épineux et peut parfois s'élargir aux autres tendons. Les patients qui en sont atteint souffre de douleurs et de limitation de leurs mouvements. Cette limitation est due soit à la douleur elle-même soit à la perte d'efficacité du muscle dont le tendon est rompu. Par exemple, une rupture du tendon du muscle sous-scapulaire entrainera une impossibilité à mettre la main dans le dos.
L'atteinte de ces tendons de la coiffe est généralement associée à une inflammation de la bourse sous acromiale (bursite sous acromiale).
La prise en charge doit être avant tout non chirurgicale, c'est à dire associant :
- Des médicaments antalgiques et/ou anti-inflammatoires
- De la rééducation
- Des infiltrations
Si vous souhaitez aller plus loin, je vous invite à consulter ici le site de la haute autorité de santé (HAS) qui donne des recommendations concernant la prise en charge de ces lésions. Le point important à retenir est que la chirurgie ne doit être envisagée qu'en cas d'échec du traitement médical bien conduit.
De nos jours, la prise en charge chirurgicale de ces lésions se fait principalement sous arthroscopie. Les gestes qui sont le plus souvent pratiqués sont :
- La résection de la bourse sous acromiale (bursectomie)
- La régularisation d'un acromion dit "agressif" (acromioplastie)
- La section du tendon du long biceps (tenotomie du long biceps)
- La résection du quart externe de la clavicule si il y a une arthrose acromio-claviculaire.
Vous pouvez trouver ci-dessous à titre d'exemple, une vidéo illustrant la technique que j'utilise pour réparer sous arthroscopie les ruptures du tendon supra-épineux.
Vidéo : Un exemple technique de réparation arthroscopique d'un tendon de la coiffe des rotateurs (ici le supra-épineux)
Vidéo : Fiche sur la pathologie de la coiffe des rotateurs.

L'arthrose de l'épaule

L'arthrose correspond à l'usure du cartilage. Le cartilage correspond à la couche qui recouvre les surfaces osseuses articulaires et qui permet leur glissement. L'arthrose entraîne essentiellement des douleurs et secondairement une raideur articulaire. A ce jour, il n'existe pas de traitement médical pour guérir l'arthrose. Le traitement médical permet essentiellement de soulager les douleurs avec des antalgiques et des infiltrations. On dit ainsi que le traitement médical est symptomatique. C'est pourquoi la chirurgie garde un rôle important dans la prise en charge de l'arthrose. Cependant la chirurgie ne doit être envisagée qu'en dernier recours, une fois que le traitement médical symptomatique n'est plus suffisamment efficace.
Deux articulations de l'épaule sont principalement concernées par l'arthrose :
- la gléno-humérale (entre l'humérus et la glène de la scapula/omoplate).
- L'acromio-claviculaire (entre la clavicule et l'acromion de la scapula/omoplate).
Le traitement chirurgical de l'arthrose gléno-humérale reposera principalement sur la mise en place d'une prothèse d'épaule. Deux grandes familles de prothèse d'épaule existent :
- Les prothèses unipolaires : elles ne remplacent que le cartilage de l'humérus. On ne change pas le cartilage de la glène.
- Les prothèses totales: elles remplacent les cartilages de l'humérus et de la glène. Il existe deux types de prothèses totales :
1) Les prothèses anatomiques : la partie humérale de la prothèse a la même forme que l'humérus natif, c'est à dire convexe. 
2) Les prothèses inversées : la partie humérale de la prothèse est concave tandis que la partie glénoidienne est convexe.
Figure : Un exemple de prothèse anatomique (gauche) et de prothèse inversée (droite)
Figure : J'ai résumé sur cette fiche les principales prothèses utilisées et leurs indications.
Figure : J'ai résumé sur cette fiche les principales prothèses utilisées et leurs indications.
Figure : Animation 3D illustrant un exemple de prothèse inversée d'épaule.

L'instabilité chronique de l'épaule

L'articulation gléno-humérale (de l'épaule) est considérée comme la plus mobile du corps humain. Le corolaire de cette mobilité est l'instabilité. L'instabilité se fait dans la majorité des cas vers l'avant (instabilité antérieure). L'instabilité postérieure est beaucoup plus rare et survient généralement dans un contexte particulier d'exposition à un courant électrique (électrisation, crise convulsive). 
 
La forme des surfaces articulaires (schématiquement une balle posée sur une assiette qui n'a quasiment pas de bord) fait que seuls les ligaments et les muscles situés autour de l'épaule peuvent empêcher la luxation. Lorsque l'épaule est placée dans la position dite de "l'armer du bras" (comme pour un smash de volley-ball ou de tennis), le seul muscle qui s'oppose à la luxation en avant, à savoir le muscle sous-scapulaire, se déplace vers le haut et il ne peut donc plus jouer son rôle de stabilisateur : la dernière structure stabilisante est alors représentée par le complexe ligamentaire. Ces ligaments entourent l'articulation et s'insèrent notamment sur le labrum (bourrelet de la glène). En cas de luxation, le labrum et les ligaments se décollent de la glène et se distendent et il devient alors difficile qu'ils cicatrisent correctement. Il persiste donc une poche de décollement (de Bankart). 
Ainsi, le risque principal d'un patient qui s'est déjà luxé l'épaule est de se reluxer. C'est ce que l'on appelle la récidive. Plus le nombre de luxations est important, plus le risque de se reluxer augmente.
Parfois, l'instabilité se traduit plutôt par des épisodes de sub-luxation (luxations incomplètes) qui sont alors douloureux et peuvent sidérer transitoirement les muscles de l'épaule (syndrome du "bras mort transitoire").
C'est pourquoi l'on propose à ces patients de stabiliser chirurgicalement leur épaule . Deux grands types de techniques existent qui peuvent être réalisée en ambulatoire (entrée le matin et sortie l'après-midi) :
1) La technique de "Bankart" : elle consiste à réinsérer les ligaments et le labrum sur la glène et donc à faire disparaître la poche de décollement. Cette réinsertion est réalisée à l'aide de petites ancres (sortes de mini harpons plantés dans l'os). Cette intervention est réalisée sour arthroscopie en faisant de petits trous dans la peau.
Vidéo : Principe de la réinsertion arthroscopique du labrum et de la capsule ou technique de Bankart.
2) La technique de Latarjet (aussi connue sous le nom de "Butée") : elle consiste à déplacer un petit morceau de l'omoplate (scapula) que l'on appelle la coracoide et à venir le mettre en avant de la glène à la place de la poche de décollement. Cette intervention nécessite une petite incision d'environ 5 cm.
 
Dans les suites de ces deux interventions on met en place une immobilisation de 4 à 6 semaines avec un gilet orthopédique. Ce gilet peut (doit) être retiré lorsque le patient est au repos, pour faire immédiatement des gestes légers de la vie quotidienne comme écrire, manger, taper au clavier. Une rééducation est débutée immédiatement. Le sport peut être repris à partir de 3 mois. Pour les sports à risque tels que les sports de lancer (volley-ball, javelot, hand-ball) ou les sports de contact (judo, rugby) on préconise d'attendre 5 à 6 mois pour que la cicatrisation post-opératoire soit complète.
Vidéo : Principe de la technique de Butée d'épaule selon Latarjet.
Figure : J'ai résumé sur cette fiche les principes techniques de la butée selon Latarjet.

© 2019 by Marc Soubeyrand.